唐钧、李红梅谈“多地大病医保实施方案出台”

中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧做客人民网强国论坛

　　【李红梅】:各位网友你们好，很高兴来到强国论坛和大家一起交流。

　　【唐钧】:各位网友，大家好，很高兴来到人民网强国论坛和大家一起聊一聊大病保险的问题。

　　大病保险制度做到全民覆盖并不难 刚性支付标准未来可期

　　[网友忆清秋]:嘉宾您好，何谓“大病医保”？它的保障范围有多大？如果在治疗过程中的具体消费不在医保可报销范围内呢？

　　【唐钧】:我们今天讨论的大病保险基本上是指除了职工医疗保险以外，城市居民的医保和新农保，或者是城乡居民医保这样一块，我们通常称它为体制外的医保。他们发生医疗费用以后，经过新农保和城乡居民医保报销以后，还剩下来的自付的这一部分，用医疗保险或者是合作医疗每年结余的这些钱投到保险公司，然后由保险公司对刚才讲的自付的部分再进行一次报销。它的保障范围主要是指除了城市职工医保以外的城市居民医保和新农保，有的地方把新农保和城市居民医保合并称为城乡居民医保，是这些制度的保障对象。报销的范围大多数地方主要是针对自付部分，就是发生的医疗费，一部分是可以在医疗保险或者是合作医疗当中报销，剩下的部分在大病医保里面再给予报销。

　　【李红梅】:其实网友提到大病医保的提法其实很笼统，目前我们国家医保体系当中关于大病的保障制度有三种，一个是前两年实行的新农合重特大疾病保障制度，针对的是新农合的参合农民是以病种范畴进行保障，今年已经覆盖20个病种，主要是由卫生部牵头实施；第二种是去年8月颁布指导意见的城乡居民大病保险，针对的是城乡居民医保新农合的参保参合人，是以大病实际发生的费用水平为标准进行二次补偿，只要参保参合人大病治疗的医药费用超过当地城镇居民年人均可支配收入、农民人均纯收入，就可以在居民医保、新农合报销后，再进行二次报销。实际比例不低于50%，这个制度是由发改委牵头，共有六部委参与。还有一种是大家早就知道的大病医疗救助，它是由民政部负责牵头实施。新农合的重特大疾病保障和城乡居民的大病保险二者是一个并行的概念，保障的范围、对象都不一样，新农合大病保障的病种数各地不一样，补偿比例是达到本省限定费用的70%左右，然后由医疗救助给予限定费用20%的补偿，城乡居民大病保险的保障范围是相对宽泛一些，因为它是以实际发生的费用来确定补偿水平，这与国际上通行的家庭灾难性支出的概念是类似的。医疗救助一般只针对一些特殊群体，如五保户、特困户、低保人群、残疾人，范围比较窄。大家都知道医保的报销存在一个报销目录，很多大病治疗的项目、药品都会超出目录的范围，新农合的大病保障以省为单位，对每一个病种的限定费用也会指定定点医院，很多医院会把具体消费项目、药品考虑到限定费用之内，而城乡居民大病保险不对具体的消费项目和药品进行限定，只要合规，都能按规定得到二次补偿。

　　[网友开着奔驰上强坛]:嘉宾您好，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》于去年八月份正式出台，目前，我国很多省份已分别根据本地区的实际情况推出了有针对性的配套政策，能否具体介绍下这些省份在保障范围、水平等方面的特色和区别？

　　【李红梅】:区别主要是体现在筹资水平起付线、报销水平、封顶线等方面，筹资一般都在人均20元以上，有个别地方是达到了五六十元的水平比较高，也有一些地区的人均筹资水平是按照基本医保筹资总额的5%来确定，起付线有些高点，有些低点，定得低的比较好，这样患者可以报销多一些，比如青海、吉林。报销比例一般不低于50%；广西是定在53%，还有一些地方是实行分段报销，这样费用越高，报得越多，比如宁夏。而山东的大病保险现在是新农合的大病保险，它没有覆盖居民医保的参保人，它是以病种来报销，并设定封顶线，这些地方均通过招标保险公司，由保险公司来承办大病保险业务，发挥保险公司的优势，更好进行异地结算并控制费用。这些我在报道里面都已经谈过，大家可以上网去看看。

　　[网友悟空爱上白骨精]:有专家认为，为了保证好的政策能够很好的落实，需要建立大病医保新政的刚性支付机制，您怎么看？您觉得还需要多久才能做到全民覆盖？

　　【李红梅】:这个问题，唐老师回答可能比较合适，但是我想说的是，大病保险制度是政府主导的，政策性非常强，而且筹资来自于基本医保的基金。

　　目前九省市已在全省实行，其他地方是先试点后实行，因此网友要了解这个全民覆盖的时间可能要看各个省的时间安排。

　　【唐钧】:大病医疗保险主要是出于这样的一种考虑：就是现在我们的新农保或者是城市居民医保，从去年国家审计署所做的一个对社会保障的审计结果看，这些医疗保险或者是合作医疗现在的报销比例大概都在50%上下，也就是说，看了病以后，你只能报销一半，可能一般的小病，我们所谓的小病，大家可能都还能承担，但是一旦得了大病，支出是几千、几万，甚至几十万的时候，只能报销50%，后面没有报销这一部分就特别大。所以，再通过保险公司来建立一个补充保险，补充保险要求是在剩下的这50%当中再报销50%，就使整个的报销比例能达到70%左右。这样的一种方式，我觉得这样的考虑基本上是为老百姓着想，为这些大病患者着想。所以，我觉得这还是一个比较好的政策。一个刚性的支付机制，从刚性来讲，上面规定是50%，但是，有一个问题就是说各地的结余可能不一样，投到保险公司去的资金也不一样，我想将来一定会有一个刚性的标准，但是，从目前来看，可能还需要经过一段实践。全覆盖从制度上来讲，从去年颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》来说，应该是全覆盖了，从制度上来说应该现在已经全覆盖了，但是可能有些地方还没有落实，所以，我觉得，这个应该会在中央和各级政府的督促之下，做到全民覆盖应该不是一个很难的问题。

　　大病保险不存在缴税问题 各地报销标准可能存在差异

　　[网友羡慕嫉妒不恨]:唐老师您好，有报道说国税总局所称的“大病医疗保险”其实指的是企业为员工购买的一种商业保险，除了保险功能，还可能有一定的收益，您觉得税务部门因此征税是否合理？对实际的居民消费会产生哪些影响？

　　【唐钧】:前些时候，媒体报道说，国税总局说大病医疗保险好像说是一种收益，要收税。其实这就涉及到对大病医疗保险的一种理解。国税总局所说的大病医疗保险不是我们这儿讲的大病医疗保险，它说的大病医疗保险实际上是指企业在商业保险公司为自己的员工购买的一种补充性的医疗保险。像这种的医疗保险，因为它是超出了企业福利支出的范围，所以，国税总局提出来说这一类的大病医疗保险是要收税的。但是现在我们讲的大病医疗保险主要是对农民和体制外的城市居民的，所以，这一块的大病医疗保险的支出是从医疗保险或者合作医疗的结余部分来支出的，所以，第一，从目前来看，它是不需要再缴费，第二，也不存在着再缴费的问题。我觉得这个应该是可以放心的。

　　【李红梅】:我想补充一点，报道中所说的大病医疗保险和城乡居民大病保险不是一个概念，我希望大家不要混淆了。我们的大病保险不能称为大病医疗保险，也不能叫大病医保，叫大病保险比较合适，它也不存在缴税的问题，它的对象也不一样，补偿的政策各方面都不一样。

　　[网友我对烟草很了解]:我国纳入大病医保的病种大约是20个，这个数目和标准是怎么选择的？对于一些罕见病在我国可以报销吗？

　　【唐钧】:大病医保的病种我想是有一定规定的，是否是20个，我想可能各地还是会有差异。这些病种的选择，可能是根据全国的大病的以往的数据统计出来，就是说对人民群众影响最大的而且开支最大的，根据这些来决定。报销的标准也应该是根据以往的一些统计做出来的。在这一方面，保险公司有它的优势，因为保险公司建立一个新的险种，肯定要经过精算，所以，如果是已经列入到大病医保当中的病种，是应该得到一定的保障的。随着将来资金越来越多的话，它的病种也会随之扩大。有一些罕见病如果不在规定的病种之内的话，我觉得目前来讲，可能是会有一些问题的，但是这个问题可以提出来考虑，因为所谓的罕见病就是得这种病的人会相对来讲比较少，经过一定的精算以后，我个人觉得把它列入到这些报销的病种里面去，应该也是可以的。

　　【李红梅】:网友的表述应该更加的严谨一些。现在覆盖20个病种的保障制度是新农合大病保障制度，不是城乡居民大病保险，所以不能统称大病医保。如果你只说大病医保，我们可能不知道你是说的哪一种。新农合保障的20个病种是有临床较明确的诊断，治疗的预后情况也较好，费用也比较明确和可控。所以，卫生部选择20个病种作为新农合的大病保障病种，有一些罕见病可能如果不是在20个病种里面，但如果它的费用是合规的，符合当地的城乡居民大病保险政策，也是可以按规定报销的。

　　[网友我爱薄荷糖]:嘉宾您好，大病医保的报销金额是否设定上限各地不一，您怎么看待这个问题？您觉得各地对大病医保制定的报销比例高于国家限定的50%是否合理？

　　【唐钧】:大病医保的报销金额，各个地方，第一，是否设定上限，各个地方是不一样的，另外，报销标准可能各个地方也不一样。这个主要取决于几点。因为新农合和城市居民医保的收费以及政府补贴，除了中央财政补贴这一块大家都一样，但是，在地方政府的补贴和个人缴费以及有些地方还有集体的缴费，就是乡村社区集体经济这一块的缴费，因为缴费的不同，也就是说，医疗保险和新农保本身的财力也不同，这样的话，报销的水平就不一样，有的地方，可能财力比较紧张的地方会设上限，而且报销的标准可能会低一点，但是中央的要求是要报销50%。如果是财力弱一点的地方，它可能会设定一个上限，财力比较强的这些地方，可能它结余的资金多，这样的话，它可能会不设上限。这种情况也可能会存在。但是，因为这个是各省，甚至于各县市各自为政的，所以现在一下子也很难统一起来。

　　【李红梅】:是否设定上限，由各地的报销水平来决定，而各地的报销水平包括起付线、比例、最高限额的设定。有关部门一般都要经过测算，测算的依据包括当地的经济社会发展水平、医疗保险的筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险的补偿水平以及大病保险的保障水平等因素。因此，各地的水平不一致，有些地方报销得多一些，也无可厚非。

　　[网友杨再昌]:李记者，大病医保实施方案由各地自行出台，对大病医保的质量会造成不利影响吗？

　　【李红梅】:不会。去年8月，六部委出台的是一个指导意见，不是一个实施细则。现在各地出台的方案是一个实施细则，它的实施细则是根据各地的发展水平来确定的。各地政策肯定会有一些不同，但是这个不同不能作为对大病保险质量的判断标准。

　　唐钧：大病保险应注意与现行医疗保险制度的衔接与沟通

　　[网友桑一葚子]:商业保险医疗机构介入医疗保险体系是一个新生事物，您觉得这个新生事物的优势和弊端是什么？是否需要在监管、运行等方面加以规范？

　　【唐钧】:商业保险这个说法可能有点问题，应该是商业性的医疗保险介入整个的医疗保障体系。确实在中国来讲，它是一个新生事物，但是这个在2007年十七大的报告当中提出来的一个对社会保障制度的概念，其中就讲到，社会福利、社会保险、社会救助这三种制度是整个社会保障制度的基础，养老保险、医疗保险和城乡低保是整个社会保障制度的一个重点，下面又谈到，说商业保险和慈善事业是社会保障制度的一种补充。我想大病医疗当中，它是以商业保险的机构来介入医疗保险，我觉得大概也就是说是和这个界定以及和这个理念是相关的，它就是作为一种补充而介入到我们的整个的医疗保障体系当中来的。

　　它的优势是，因为各个地方经过报销以后，刚才讲了，报销的比例只有50%，还有50%需要患者及其家属、家庭自付，这是报销比例比较小。但是另外一方面，各地新农合和城市居民医疗保险又都有一些结余，但是，这些结余要用来提高所有的参保者的报销比例显得太少，所以，我们又用一种保险的方式把它通过商业保险的方式来对其中的一些大病进行补充保险，我觉得这就发挥了商业保险机构的一种优势。但是，会不会有弊端呢？要看我们怎么去操作了，一般来讲，大家也知道，商业性的保险公司可能投保的时候比较容易，但是你报销的时候相对来讲就会难一点，因为它要有利润，这个问题会不会在大病医疗保险当中出现？第二个，现在我们选保险公司的时候，可能是经过招投标这样一种方式，但是，一旦招投标以后，谁家中标了，在这样的一种情况下，会不会形成一种新的垄断，而使参保者没有发言权，所以，我觉得，这些根据以往的经验还是有担心的。

　　【李红梅】:商业保险机构，它的优势是专业化，管理比较精细，网点也比较齐全，而且可以开展异地结算服务，解决大家反映的流动人口异地报销的难题。但是，正如网友所说的，它是一个新生事物，需要进行特殊的监管以加以规范，这一点其实在指导意见里面已经很明确。

　　[网友220.163.249]:请问唐钧秘书长：您认为目前大病医保在自身制度方面存在哪些不足？大病医保与目前其他相关保障制度之间存在哪些衔接及交叉？

　　【唐钧】:这个问题和刚才那个问题相关，我觉得这项制度还是有待观察，现在下结论可能还为时太早。和其他的保险，最主要的我想应该和居民医疗保险或者新农合的衔接，现在可能大家都会关注到。我最近写了一篇文章给《中国卫生》，我主张是医疗保险或者合作医疗这是第一块，第二块，大病保险，第三块，医疗救助，第四块，慈善事业，能够建立一个四位一体一条龙的医疗费用的报销机制。这样的话，可能更有利于低收入或者是贫困家庭得到实惠，能够去看病。虽然我们现在有各种各样的制度，现在最大的一个问题就是很多这些制度都是看了病再报销，也就是说，你生病要去看病的话，必须先拿出一笔钱来，花了以后再拿回来报销，这样对于很多贫困家庭来讲拿不出这笔钱，所以他也就不能去看病，所以也就不能报销。所以，《人民日报》昨天发表了一个评论，要先看病后付费，我觉得真正建立这样一个机制的话就比较好。具体来讲就是我刚才提出来的四位一体的一条龙的办法。

　　[网友气泡红酒]:您觉得，开展好城乡居民大病保险工作还需要在哪些地方改进和升级？

　　【唐钧】:我觉得城乡居民的大病保险，刚才讲了它可能出现的弊病，相应来讲，我觉得第一个就是要通过监管、通过事先的合同的约定，来使发生了医疗费用之后使大家的报销能够更加便利、快捷。还有就是要避免这种一家公司垄断这样的一种方式，是不是可以由若干个保险公司同时来做这个事，而使每一个患者可以有一个选择的余地。如果A保险公司的服务更好，大家可能对它的选择就更多，这样形成一种保险公司之间的竞争，是不是更符合这种市场化的保险公司来做这样一件事情，那么我们就尽量发挥市场化的优势。

　　【李红梅】:我觉得有几点，一是各地应该贯彻指导意见的精神，严格落实文件，确保筹资水平。二是做好各种制度的衔接，提高报销比例。三是加强宣传，让更多的人了解制度，从中受益。当然，还有一些体制机制的问题有待解决，比如新农合的统筹层次比较低，大部分是在县一级，还没有到达市一级，居民医保、新农合分属不同部门来管理，协调和沟通有待加强。还有监管问题、费用的控制问题等等。

　　[网友我对烟草很了解]:您对大病医保政策的推行有没有好的建议？

　　【唐钧】:对于大病医疗的推行的一个好的政策，我觉得既然是通过保险公司来做，我们利用的是一种市场化的机制，我刚才也说过了，我觉得我们要考虑一种可选择性，不要让一家保险公司最后形成一种垄断的局面。