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人民日报社经济社会部民生采访室编辑记者李红梅做客人民网强国论坛
大病保险不是“免费午餐” 有利于实现“病有所医”
[网友黄晨灏]:嘉宾，现在是以经济收入为中心，“大病保险”政策真是免费的午餐吗？
【唐钧】:大病保险政策肯定不是免费的午餐，因为是你的投入的保险费在新农保和城市居民医保报销之后的一个结余的资金进行的再投入，所以，实际上虽然你不是落实到每一个人的名下，但是它可以理解为一种团体性的投保，实际上它是对大病保险的一种“团购”，所以，它不是一种免费的午餐。既然不是免费的午餐，你经济投入多少，它就会影响到你的报销的范围、标准等等。
【李红梅】:大病保险不是免费的午餐，它只是在基本医保的基础上提供的再次补偿政策，减轻大病患者的负担，不至于让大病家庭因病返贫致贫。
[网友周期律]:“大病医保”必须加大财政转移力度才真正有可能实行，如果继续奉行“省里拨一点，县里筹一点”的烂招，其效果必然像政策性贫富巨差一样。
【唐钧】:说大病医疗必须加大财政转移力度才有可能真正实行，这个话可能是从长远来讲，因为现在来讲，我们新农合到现在有差不多八九年到十年这样一个很长的阶段了，城市医保也有两三年，所以，历年积存下来的资金，目前来讲，应该是相对来讲各地都还是有一定的资金的，但是，如果长期实行的话，可能还需要加大财政的转移力度，这样的话，它的结余资金才会有保证。要到保险公司去做的话，你每一次投保，现在不是太清楚，你投入进去的钱应该是定额的一笔钱，你投入进去以后，按保险公司以往的计算方法，你每次投保只能保一年，明年怎么办？后年怎么办？是不是需要年年投保，还是大病医疗保险采取一种特殊的政策，我一次性投入保我五年，像这样的，可能各地都会有一些不同的做法。所以，从目前近几年来讲，可能资金是可以的，但是，随着一年一年的下去，可能结余的部分是有问题，这样的话，是不是将来可能需要加大财政转移的力度。因为各地情况不一样，刚才已经反复讲了，各地的医疗保险或者合作医疗的收入的情况不一样，使用的情况也不一样，结余的情况也不一样，在这些方面，我觉得是有可能出现差距的。将来在实施一定的时间以后，我觉得，才有可能去进行调整，因为目前来讲，你并不知道它的实施结果会是怎么样，可能要实施一段时间以后，根据积累的经验，然后，再采取一些办法，来进行一些调整。
【李红梅】:这位网友可能对政策还有待深入了解，因为大病保险的筹资是从基本医保的基金中来，不需要你再额外的缴费，所以也就不存在省里拨一点、县里筹一点的筹资模式。现在我们国家每年对基本医保的投入逐年增加，加上原有的大量结余，基本能够保障大病的家庭不至于因病致贫返贫。
[网友忆清秋]:唐老师您好，去年这个《意见》刚出来的时候，您发表了文章，认为这对“体制外”的参保参合人员来说是利好消息。但其效率和效果还需观察和研究。现在已经有了一些实践基础，您对此有没有一些新的思考？
【唐钧】:这个问题可能是还需要再观察，因为现在基本上都还在筹备的阶段，正式实施的地方不是太多，所以我想至少要有一年的观察。新的思考，我还是提出来，刚才我已经讲了，最好要有选择性。
[网友杨再昌]:李记者，大病医保如何缩小城乡和不同群体的差距？
【李红梅】:我国的医保确实在城乡和不同群体之间还存在一些差距，因为我国的医保体系，它是按人群来设计制度的，比如城镇的职工有职工医保，城镇居民有居民医保，农民有新农合，他们的筹资水平、报销水平都是不一样的。 对于大病，他们的政策也是不一样的。所以，就存在一些差距。
未来我们的改革方向，肯定是要缩小这些差距，让人人都能病有所医，还能减轻大病的负担。已经有一些地方在探索缩小差距的办法，比如广东，它的深圳、东莞，三种医保是合一的，所有人的待遇水平都是一样的，这就不存在差距的问题。但是从全国来看，如果要缩小差距的话，可能还比较困难。因为我国各地的经济发展水平不一样，城乡的差距也还比较明显，所以要统筹起来可能还比较困难。但是，这个方向肯定是确定的。
大病保险对减少“因病致贫”、“因病返贫”现象意义重大
[网友军徽闪烁]:嘉宾您好，您如何看待大病医保对于农村和农民的意义？从北京下岗男子廖丹违法“刻章救妻”，到南通人胡颂文自制“钢肾”维持生命13年，诸多的社会热点都把矛头指向大病，目前我国的大病保险进展到了哪一步？
【唐钧】:大病保险对于农村和农民的意义，刚才已经说了，现在的新农保大概只能报销50%上下，还有50%要完全由农民自己来支付的话，可能在很多地方，对于很多农民的家庭来讲，这个负担还是相当沉重的。尤其在贫困的地方，因为生病对于富人和穷人来讲，开个玩笑讲，它是公平的，富人得的病，穷人也可能得。所以，同样的生病来讲，对于富人和穷人的含义肯定是不一样的。所以，大病医保能够在对于自付部分再报销50%，尤其是在大病上面做文章，这样的话，我觉得对减轻农民的负担，减少因病返贫、因病致贫的情况来讲还是有很多的意义。
网友提出来一些例子，比如说北京的廖丹自己私刻公章来救妻子，还有比如南通的胡颂文是不是有肾衰竭或者尿毒症，所以他自制了一个所谓的“钢肾”，我想应该是一个过滤的装置，他自己维持了生命13年。当然，我们更希望是通过正规的医疗手段来进行治疗，所以，我觉得，要说完全解决这些问题的话，可能不能够断言，就是说有了大病医疗保险这些问题都能解决，但是至少它能够减缓或者减轻这样的一些问题的存在。
如果说现在社会热点都比较关注大病，因为大病对于我们国家的一般的居民来讲还是威胁相当大的一种社会经济风险，它的影响比较大。现在可能我估计70%、80%的家庭都害怕家里有人得大病，一旦得大病，可能会对一个家庭的经济状况产生一种非常大的甚至是毁灭性的打击，所以，大家关注大病还是有道理的。单纯从大病来讲，我们现在从城市职工医疗保险、城市居民医疗保险以及新农保来讲，逐渐逐渐地在努力把这些大病医疗的费用能够尽可能地包括进去，再进一步，我们现在体制外的这一块，就是城市居民的医疗保险和新农保，现在通过商业保险的方式，再加一个附加的保险，这样的话，我觉得我们正在一步一步地往前走。但是目前来讲，要说完全解决问题，恐怕还有待于这些制度的进一步发展。
【李红梅】:新农合的大病保障和城乡居民大病保险以及原有的大病医疗救助，对于农民来说是具有历史的意义。原来农民由于新农合的报销水平比较低，受制于报销目录，可能很多病都报不了，很多费用报销不了，负担比较沉重，有了新农合的大病保障制度，尤其城乡居民的大病保险，由于它是针对费用来报销的，确实能够在很大程度上减轻大病的负担。北京下岗男子廖丹，其实他妻子可以加入新农合的，因为她是河北的，但是他没有让他的妻子加入，不知道是什么原因，可能他觉得在外地报销不了，他就错失新农合报销的机会。从廖丹刻章救妻当中可以反思一点，大病保障的责任不仅仅是政府国家的责任，个人也是有责任的，你没有参加医保，这是最起码的一点。当然这个制度即使政府想救你，他也没有办法。
现在社会上对大病比较关注，南通人自制血透设备维持生命13年，这可能与我国的医疗水平也会有关系，不仅仅是医保的问题。因为可能13年前，血透开展得还不是很多。如果把所有的问题都归咎在医保上也不合适，因为医保体系不管是世界上哪个国家，它的发展都是跟该国的经济社会发展水平相适应的。我们国家的人口众多，还处于发展中国家，新农合、城镇居民医保的筹资水平比较低，还难以对大病实行较高程度的保障。但是，在当前大家反映大病负担重的情况下，出台城乡居民大病保险的指导意见，然后又对新农合的参合人推出重大疾病的保障制度，加上原有的大病医疗救助制度，实际上已经能够很好地保障大病，这其实在发展中国家来说，也是很难得的。
目前我国的大病保险，今年肯定这个制度在各地要全面落地，现在各地已经在陆续的出台当地的实施细则，有一些已经出了细则，正在进行保险公司的招标，所有的程序进行完后，肯定要启动运营，我们期待大病保险能够和其他的制度更好地衔接，然后提高大病的保障水平。
[网友一天一地一广仔]:请问嘉宾，当前民政救助、社会救助在推动大病医保方案落实、提高报销比例方面起到了哪些作用？其实医疗费用能适当下降的话，大病致贫、大病返贫的现象也会减少，你说呢？
【李红梅】:民政救助在大病保障方面也起了不少作用，比如新医改后，医疗救助的报销起付线提高，还有救助对象扩大，这些措施都让更多的人得到更高程度的救助。
网友说得很好，如果医疗费用能适当下降的话，大病致贫、返贫的现象肯定会减少，但医疗费用要下降的话，可能要进行一些综合性的改革。首先是公立医院的改革，公立医院改革当中，支付方式的改革起了一个很关键的作用，这个可能大家已经都了解到。但支付方式的改革是一个比较复杂的事情，从世界各国的经验来看，要进行精细的测算，还要能保证医院的积极性和医生的积极性，不能出现医院推诿病人的情况，但是也不能让医保基金有太多的结余，还要使病人得到合理的整治，减少过多的花费。往往满足了一个目标，可能就损害了另外一个目标，所以这项改革，它也是一项综合性的改革，如果以支付方式改革为切入点的话，能够带动公立医院其他方面的改革，比如分配制度、人事制度、管理制度、保障制度等等。目前全国各地其实都在探索，尤其是公立医院改革的试点城市。
【唐钧】:先回答后面一个问题，医疗费用能适当下降的话，大病致贫、大病返贫的现象也会减少，肯定是这样，但是现在的问题是怎样来使医疗费用能够适当下降。对于医护人员的工资，我觉得应该有一个明确的说法，相对来讲，减少甚至是杜绝灰色收入，使他们的收入从某种意义上来说要高。而且费用的问题不要通过医院的创收来维持他们的费用，维持医护人员的收入。我想医护人员通过这种灰色收入的方式来维持自己的收入水平，他们心里也不愿意。所以国家要有政策。相对来讲，现在随着整个医疗技术的发展，费用的提高是必然的。也就是说，如果国家对在医疗领域投入越多，患者的付出就会越少。当然，所有的医疗费用如果都是合理的、合法的，以这样一个前提，但是即使是这样的话，医疗费用也会继续增长。所以，要把医疗费用整个地压下来，这个可能性不是太大，所以，也就是说，从某种意义上来讲，政府应该对这一块的投入更多一些。
第二个问题，当前民政救助、社会就住在推动大病医保方案落实、提高报销比例方面起到了哪些作用。首先我们要明确，大病医保，大病保险这一块，实际上是卫生部门和人社部在操作，所以，它和民政是没有关系的，就是我们以上所讲的大病保险。但是民政这一块还有医疗救助，医疗救助最近几年也有很多的变化。比如上海就在讨论一个问题，我也参与了，就是我们现在给它起的名字叫支出性贫困，现在我们讲的贫困都是收入低，收入低是贫困，但是也有一种可能，收入并不低，但是他有大量的费用支出，尤其现在比较突出的就是医疗。这样也会造成贫困，比如有很多例子说，我夫妻两个收入可能有三五千块，但是家里有一个人生病，支出就要超出这个费用，要上万，这样家庭到最后也是贫困。在上海现在已经在全国来讲比较超前一点，现在已经考虑这样的问题。我想这是民政在推动的。如果它的开支超过了它的收入，第一个是不是可以把它定义为贫困，第二个，仍然按照以往的低保的方式来进行补偿，就是说，首先保证一个最低水平的生活，因为你被列入低保对象了，所以你可以享受医疗救助，在医疗救助这一块，再帮助他解决一些问题。现在大致的想法就是这样。民政其实也在为医疗的问题，尤其是贫困人口的医疗问题作出一些努力，但是，还是要讲，大病保险和民政是没有关系的，不属于它的职责范围。
医保定点申请制应该取消 “先看病后付钱”模式不妨推广
[E政建议30876号]:全国基本医保住院起付线调整标准应适当向低收入者倾斜，维持较低的住院起付线。http://ezheng.people.com.cn/proposalPostDetail.do?id=686717
【李红梅】:实际上现在我国住院的起付线已经向低收入者倾斜，各地虽然有一个统一的住院起付线标准，但是对于一些低收入者，比如特困户、低保户、五保户、残疾人这些人群，他们都有医疗救助，可以在住院之后进行了首次的基本医保报销之后，再到民政部门进行再次补偿。还有一些地方，比如江西，它对纳入大病保障的贫困人群，当然是对特定的病种的患者，会将他们都纳入医疗救助体系，更好地减轻他们的大病负担。这其实在全国也是一个趋势。
[E政建议28421号]:建议先把原有的城镇社保和医保的关系理顺，再谈全覆盖，再提推迟退休，真正下决心，把城镇社保（和医保）改革搞完、搞好。
http://ezheng.people.com.cn/proposalPostDetail.do?id=636873
【唐钧】:社保和医保的关系理顺，这里主要可能是讲到，因为城镇医保有两种，一种是城镇职工的医保，一种是城镇居民的医保，社保也是一样。关系理顺，提出这个问题来，肯定是没错，这里面关系不顺的地方，可能在于很多地方规定你要参加了养老保险，才能参加医保，或者说你要参加社保多少年，到老了的时候，医保关系才能持续下去。所以这些方面确实需要理顺。说先理顺、后全覆盖，我不是太同意，就是说，应该是先全覆盖，因为可及性的问题，也就是说每一个人能够去看病，报销的标准或者是比例，这些东西对于很多人来讲，对于农民来讲，对于体制外的城市居民来讲，是从无到有，如何有一点点，那也是不一样的，所以全覆盖是不一样的，首先是全覆盖，然后理顺关系。推迟退休的问题，我个人是反对的，甚至于我认为中国可能不需要推迟退休，这是另外一个问题，我已经写过很多文章，大家可以去看，当然只是我个人的意见。我也不敢说我的意见就一定是对的，但是起码在延迟退休问题上提出了另外一个市郊。把城镇社保和医保的改革搞完，我说搞好这个词还可以，永远不会完，我们的经济社会都是在发展，在变化，所以，社保、医保可能会需要随时根据这些基础性的变化来变化。所以，说把改革搞完我觉得还不太可能。
[E政建议30991号]:取消医保定点申请制给患者自由择医权让市场更公平，让患者去选择质优价廉的医疗机构就诊，并让患者淘汰掉不满意的医疗机构。
http://ezheng.people.com.cn/proposalPostDetail.do?id=687598
【唐钧】:关于医保定点，我一直是持反对态度的。现在的医疗卫生行政部门以及医院都说中国老百姓为什么喜欢到大医院去看病，我觉得这都是医保定点闹的。因为最早的时候，医保定点只能选一个医院，我怕我生病，肯定选大医院。这样逐渐逐渐养成了大家看病都愿意往大医院跑的这种习惯，实际上是他们自己闹出来的，现在又把这个罪过推到老百姓头上，说你们为什么喜欢到大医院看病，实际上就是医保定点闹的。我主张，第一，我们现在实际上也有这样一种范围，就是说，医保定点医院，实际上大多数的公立医院都已经建立了医保定点医院，我觉得不应该像以前那样定几个医院，而是凡是入围的医院都可以，现在从电脑技术上来讲，这一点不困难。比如北京，你今天在同仁医院看病，明天你可能骨头这方面的毛病，你跑到玉渊潭医院看病了，我觉得这样都不应该有限制，应该自由选择。如果说，现在仍然医保定点的话，我觉得可能是维持一种垄断地位的方式。所以，我很同意网友的意见，应该取消。我们应该引入一种准市场的机制，也就是说，在医疗的价格方面，我们可能应该是相对来讲要控制，但是在给患者一个自由选择的权利以后，促使医院和医院之间在服务方面进行竞争。市场竞争其实有两点，第一个是价格竞争，第二个是服务的质量竞争。但是在医疗方面，它比较特别，你不能够说优质优价，你服务越好，价钱越高，这在医疗方面是行不通的，所以价格要控制，但是服务质量应该放开，大家可以去竞争。
[网友南极仙星]:现在的医保应该在医院所发生的费用都应该报销，这才叫医保，为什么有好多的不报，就报药费？医院把药费加价几十倍几百倍，百姓报销的百分之几十，百姓还是拿自己的钱看的病。
【唐钧】:我同意网友提出来的这样一个观念，就是说既然是医保，我交了保险费，那么从理论上来讲应该所有在医院发生的合理的费用都应该报销。我觉得这应该起码是我们一个努力的方向。现在我们城市职工医保大概平均下来报销的比例大概只有70%，刚才讲了新农保和城市居民医保大概只有50%，这个太低了。为什么有好多不报的医疗费？刚才讲了为什么强调一个合理的，因为现在可能不一定在医院发生的费用都是合理的，对于一些进口的药品和医疗器械进行一下控制，我觉得也是必要的。说把药费加价几十倍几百倍的问题，我觉得现在正在逐渐地减少，至少在一些大城市，在北京、上海这样的一些大城市，我们观察到的，这种情况现在已经不存在了。但是问题在于，药费下去了，可能其他费用又上来了。老百姓讲，按下葫芦浮起瓢。总的来讲，看病贵、看病难的问题一直到目前还没有彻底解决。还是老百姓的一块心病。
[网友天下公平]:嘉宾：昨天看到报道说某地医院进行先看病后付钱的试点，你认为能行得通吗？会在全国实行吗？
【李红梅】:可以行得通。为什么这样说呢？这跟我们医保覆盖的面有关，比如说这个医院，它的就诊人群都是当地的参保患者，它就可以实行先看病后付费。因为医保的信息，当地都能掌握，不存在逃费的问题。唯一需要关注的一点是，流动人口在流入地的看病问题，因为他们的医保不在流入地，这样会导致医保的报销比较困难，很有可能先看病治了，这个人走了，你也找不到这个人。但是，这种就医模式的改变，它的意义还是很重大的。它从医生的角度来说，它不用再担心这个病人有没有钱、能不能看得起病，它只用关心我把这个病看好就行了。所以，能够对医生的行为会有一些触动和改变，方向还是很好的。
李红梅：媒体有责任在医疗改革报道中释放正能量
[网友指甲油油油]:李记者您好，看您的简历从2009年新医改开始就一直走访医改一线，您对我国的医改事业有哪些切身的感受吗？
【李红梅】:我也走了不少省份，感受确实挺深的，归纳一下有三个方面让我印象深刻。一是医保的报销水平。改革前很多人没有医保，看病全靠自费，如今谁去看病都能或多或少报一些，这是一个很大的进步，尤其对于我们这样的人口大国来说，我接触过不少的外国专家，有哈佛大学的、世界银行的，他们都肯定这一点。还有一个是基层的医疗机构，比如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构都有了翻天覆地的变化，建起了房屋、设施，配备了设备、器械，很多没卫生室的村也设了卫生室，虽然这些机构里医生村医的水平有待提高，但是硬件方面已经大大改观，基本上都能做到四室齐备，药品较全。还有最后一个印象深刻的是基本公共卫生服务的均等化，我在广西北部的一个小山村采访，一位80岁的老人告诉我，卫生医院的医生帮他做了人生的第一次体检，并第一次有了健康档案，经常到村里做公卫服务的小伙子告诉我，每次做服务的时候，村里人都想请他到家里吃饭，这种纯朴的感情和信任是这种上门免费服务带来的，也是全中国人的健康礼包，这在我国的历史上也是首次，但这种感受可能要大家走到农村里才能体验到，在城市里可能没那么明显。
[网友骑驴大仙]:李记者您好，就大病医保的出台和实施，您从官员、学者和百姓中都听到了哪些反馈的声音？对您报道我国的医改事业有哪些启发？
【李红梅】:据我的了解，总体的反响还是不错的。我了解到这个政策是经过了有关部门的深入调研，采集了一万个数据进行分析和测算，工作量非常大，它也参考了国际上通行的家庭灾难性支出的概念，确实能较实在的缓解大病家庭因病致贫返贫的情况，从老百姓的角度来说，考虑较多的往往是患大病以后，自己要花多少钱，如果一项制度能切实减少花费，肯定是鼓掌欢迎的。至于对报道的启发，可能更多的是体现在视角方面，因为这个制度，它是贴近老百姓，是典型的民生话题，同时它又涉及到一些经济领域。因此，我将这些启发可以概括为两个“一”，即一个坚持、一个拓宽。一个坚持是坚持从百姓的视角做好民生领域的报道，才能做到新闻贴近你我他。一个拓宽是指拓宽报道视野，不能只顾本领域的报道，而应该是发散式报道，把相关领域深度挖掘和了解才能做好该领域的报道。
[网友迷你考拉]:李记者，您是否去过首先实施大病保险的青海？能否给我们介绍一下您在那边了解到的实施情况？
【李红梅】:我在实施前去过青海，我对青海的印象比较深刻。青海对医改一直比较重视，它的领导机制，还有执行机制，比较健全，推进力度较强。它的各项政策执行的力度很大，大病保险政策也不例外。
在指导意见出台前，我曾经去采访过江苏太仓市，它是探索引入商业保险经办大病保障的典型地方，它是以基本医保为主、商业保险为辅的基本加补充的大病补充医保制度。只要自付万元以上都可以算大病，实际报销比例可以达到80%。我采访到一名肺癌患者，在太仓市人民医院做手术，一年下来治疗费用达到36万多，社保卡即时结算了28多万元，参加大病再保险后又报销了4万多元，他的家庭负担一下子减轻了很多。
[网友220.163.249]:请问李红梅编辑：您认为媒体在医改中有没有尽责？有没有宏观长远的立足点？
【李红梅】:我觉得这位网友问得很好，因为在廖丹刻章救妻的事件当中，就能很好的看到媒体的责任。媒体不能一味地渲染这种北京爱情故事的凄惨，或者说多美好，应该要看到背后的一些应该反思的理性的东西，比如我前面提到的廖丹的妻子可以参加新农合却拒绝参加，这样他妻子就没有办法纳入新农合的大病保障制度得到补偿。本应该可以使用并受益的制度却拒绝使用，没有履行个人的参保责任，这一点很多媒体都没有报道。媒体有责任宣传这些制度，尤其是那些比较好的解决实际问题的制度。立足长远，从百姓的利益来考虑，而不是一味地考虑如何吸引眼球。我认为这就是媒体在医改报道中的责任。
如果说宏观长远的立足点，肯定就是从百姓的利益角度来考虑，也要从国家的大局来考虑，分析各方面情况，不能偏颇一个方面，努力追求报道的客观公正，使报道的效果释放出正能量。
【唐钧】:很高兴和大家一起讨论大病医疗的问题，从大病医疗咱们也谈到了许多和社会医疗保障相关的问题，如果大家有什么问题的话，还可以跟我联系，可以关注我的微博，咱们再进行讨论，只要我能够给大家解答的，我还是非常乐意给大家解答。大家对我的看法有什么不同意见的话，我觉得我们也可以讨论。我觉得谁也不是神仙，谁也不一定说的就一定是对的，大家什么问题都可以讨论。
【李红梅】:谢谢各位网友，大家讨论得非常激烈，问的问题也很好。大家对大病保险的关心，其实会让医改的政策实施得更好，也有利于推进医改工作的进行，我们大家一起努力吧。
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